SAMTYKKEERKLÆRING TIL BRUG FOR BEHANDLING HOS KLINIK ROSENBERG OG KLINIK STJERNEFOD, KIRKEGADE 3 3300 FREDERIKSVÆRK. VED HENRIETTE ROSENBERG OG CARINA KRELL BRUUN SAMT SAMTYKKEERKLÆRING TIl BRUG FOR VIDEREGIVELSE AF PERSONOPLYSNINGER FRA KLINIKKERNE TIL EN TREDJEPART. Samtykkeerklæring til behandling og til brug for videregivelse af personnummer og følsomme personoplysninger

1. Behandling til brug for patientforholdet I forbindelse med din behandling hos Klinik den gamle gård. vil der blive behandlet en række almindelige personlige oplysninger om dig. Det drejer sig eksempelvis om kontaktoplysninger og betalingshistorik. Retsgrundlaget for registreringen og behandlingen er, at disse almindelige personoplysninger er nødvendige for vores aftale om fodpleje, jf. artikel 6, stk. 1 (b) i EU�s persondataforordning. Vi har imidlertid også nogle gange brug for at behandle dit personnummer (CPR. Nr.) til brug for vores føring af patientjournal. Det være sig, hvis du får udvidet helbredstillæg fra din kommune. Derudover vil Bettina Kainulainen ] behandle følsomme personoplysninger om dig i forbindelse med din behandling. Det drejer sig om personoplysninger om helbredsforhold til brug for din behandling. Retsgrundlaget for registreringen og behandlingen af dit personnummer og dine helbredsforhold er dit samtykke, jf. artikel 9, stk. 2 (a) i EU�s persondataforordning. Du har ret til at trække dit samtykke tilbage med virkning for fremtiden ved at kontakte Henriette Rosenberg Knudsen på e-mail [email protected]. Dette kan umuliggøre vores fortsatte behandling af dig, da vi i medfør af at vi er lønsumsregistreret har pligt til at føre patientjournal. Undertegnede giver hermed samtykke til, at mit personnummer og mine følsomme personlige oplysninger behandles og registrere i overensstemmelse med ovenstående.

Personnummer: Navn (blokbogstaver): ____ Dato: _ Underskrift: ___

---