SAMTYKKEERKLÆRING TIL BRUG FOR BEHANDLING HOS KLINIK ROSENBERG OG KLINIK STJERNEFOD, KIRKEGADE 3 3300 FREDERIKSVÆRK. VED HENRIETTE ROSENBERG OG CARINA KRELL BRUUN SAMT SAMTYKKEERKLÆRING TIl BRUG FOR VIDEREGIVELSE AF PERSONOPLYSNINGER FRA KLINIKKERNE TIL EN TREDJEPART. Samtykkeerklæring til behandling og til brug for videregivelse af personnummer og følsomme personoplysninger

Personnummer: Navn (blokbogstaver): ____ Dato: _ Underskrift: ___

---